O prontuário médico é um registro completo e detalhado do histórico de saúde do paciente, além de conter informações sobre exames, diagnósticos, tratamentos e evolução clínica. É um documento essencial para o acompanhamento da saúde do paciente, permitindo que os profissionais de saúde tomem decisões baseadas em informações precisas e atualizadas.
O prontuário médico deve ser mantido em sigilo e só pode ser acessado por profissionais de saúde autorizados e pelo próprio paciente. Qualquer divulgação indevida das informações pode acarretar em sérias consequências legais.
A violação dos requisitos do prontuário médico, enseja tanto a demanda judicial indenizatória de responsabilidade civil (podendo ser apenas pela negligência do dever informacional), ou responsabilidade ético profissional, com abertura de sindicância que pode virar um processo ético profissional (PEP).
O chamado prontário do paciente (ou mesmo prontuário médico), é o conjunto de documentos referentes a TODO o tratamento efetuado pelo médico, clínica ou instituição hospitalar. Podendo variar os documentos integrantes do prontuário de acordo com o tratamento do paciente, podendo ou não existir alguns documentos como anotações de enfermagem (se não tiver atendimento hospitalar), TLCE se não houver intervenção cirúrgica.
Autenticidade: todos os registros devem vir acompanhados da data e identificação do médico (não é necessário carimbo), nome completo e CRM é obrigatório, identificando sua autoria, principalmente em ambiente hospitalar onde outros médicos podem atuar.
Tempestividade: devem ser anotados no exato momento do atendimento ao paciente, ou imediatamente após o atendimento (no caso de atendimento de urgência e/ou emergência), caso não tenha a anotação ou esteja ilegível, não há como o médico comprovar que agiu de maneira legítima em sua conduta.
Integridade: Prontuário deve ser legível e sem rasuras, ainda existem instituições com anotações manuais. Prontuário inelegível = prontuário inexistente.
Detalhamento: Os registros devem ser detalhados (e não sucintos), apesar da dificuldade, principalmente em ambiente hospitalar ou mesmo público. O não detalhamento é prejudicial principalmente ao médico assistente.
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro.
Embora pertença ao paciente ele fica sob guarda do médico ou instituição hospitalar. O documento deve ser obrigatoriamente fornecido ao paciente, representante legal ou por decisão judicial através de cópia, o original deve ser armazenado na instituição ou ficar sob poder do médico.
Não existe um prazo pré determinado para encaminhar o prontuário ao paciente ou seu representante legal, porém a coerência deve sempre ser utilizada, se é um prontuário simples e recente, não deveria legar mais de 15 dias para essa entrega, mas quando se trata de um prontuário com muitas informações ou com mais de 10 anos, é razoável a extensão desse prazo para 30 ou 45 dias. Lembrando que há a obrigatoriedade do médico no fornecimento deste, existe inclusive decisões judiciais com condenação referente a demora na entrega do prontuário.
Sim, já é entendido que a cobrança da cópia do prontuário é legal, porém, vale sempre lembrar que o valor deve ser coerente, o suficiente para cobrir os custos dessas cópias, o valor exorbitante pode ser considerada como “venda” do prontuário ou mesmo cerceamento de defesa, e lembre-se, o paciente pode pleitear a inversão do ônus da prova dentro do processo judicial, por insuficiência e/ou incapacidade técnica.
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Vamos começar pela solicitação do prontuário pelo paciente ou seu representante legal: Quem faz a solicitação deve fazer por escrito, nunca aceite a solicitação verbal. Esta solicitação deve sempre conter o documento de identificação do paciente ou representante legal, tendo assim a data e o responsável pela solicitação (não incorrendo o médico em quebra de sigilo médico).
A clínica, médico ou hospital já dever ter sempre em mãos o documento de requerimento de prontuário (tenha sempre um advogado preventivo especializado em Direito Médico), assim existe a oportunidade inclusive de informar por escrito ao requerente a data de entrega.
A entrega deve ser obrigatoriamente ser disponibilizada após a assinatura do documento de entrega de prontuário, com identificação, assinatura e data da entrega, sempre em material físico e lacrado, caso contrário, haverá a responsabilidade médica de violação do sigilo médico.
Inclusive é comum esta entrega por secretária ou terceiro, ou seja outra pessoa que não o médico, e a possibilidade de abertura/leitura deste material, mesmo por preposto do médico, já viola o Código de Ética Médica.
O envio digital é totalmente contra indicado, pois pode expor à terceiros, arquivos com pareceres, consultas exames e outros mais regidos não só pelo Conselho Federal de Medicina através do Código de Ética Médica, mas a nova Legislação Brasileira de Proteção de Dados – LGPD. Principalmente se esse material for disponibilizado por uma secretária, coordenação ou qualquer outro terceiro, ficando caracterizada a quebra do sigilo dentro da própria instituição, incorrendo o médico em sansão disciplinar através da sindicância do seu conselho ou com eventual ação civil de indenização promovida pelo paciente ou representante legal.
Houve recentemente uma mudança promovida por ação pública: CFM 2679886.2012 julgado em 08/04/2016, o CFM mudou seu entendimento através da recomendação 03/2014: Os médicos devem fornecer quando solicitado pelo cônjuge ou companheiro sobrevivente do falecido, ou sucessivamente (por ordem de vocação hereditária), para os sucessores legítimos do falecido até o 4º Grau, a entrega do prontuário do paciente.
Porém em vida, o paciente pode ser questionado pelo médico se os familiares poderão ter acesso a seu prontuário em caso de falecimento, neste caso, com a vontade expressa do paciente, familiares não tem direito ao acesso dessas informações, informando o médico desta objeção imposta pelo paciente, neste caso, apenas um ordem judicial poderia impor a entrega do prontuário do paciente
O prontuário médico deve conter informações precisas e atualizadas, e deve ser mantido de forma confidencial. Ele pode ser utilizado por profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente, desde médicos até enfermeiros e técnicos.
Entre as informações que devem estar presentes no prontuário médico estão o histórico clínico do paciente, incluindo doenças anteriores, alergias, cirurgias e outros procedimentos médicos. Também devem constar os resultados de exames e testes, como radiografias, exames de sangue e outros.
O prontuário médico é importante não apenas para o cuidado individual do paciente, mas também para fins de pesquisa e estatísticas de saúde pública. É através do prontuário médico que os pesquisadores podem ter acesso a informações importantes sobre a saúde da população, além de ajudar a identificar possíveis epidemias e doenças.
No entanto, é importante lembrar que o prontuário médico é um documento confidencial e só pode ser acessado por profissionais de saúde autorizados e pelo próprio paciente. Qualquer divulgação indevida dessas informações pode acarretar em sérias consequências legais.
Por fim, é importante que os pacientes estejam cientes da importância do prontuário médico e das informações que devem estar presentes nele. Ao se consultar com um profissional de saúde, é fundamental informar sobre quaisquer doenças pré-existentes, alergias ou outras condições de saúde relevantes para que o prontuário possa ser atualizado de forma precisa e completa.
Em suma, o prontuário médico é um documento fundamental para o cuidado da saúde do paciente e para a pesquisa em saúde. É importante que seja mantido de forma precisa e confidencial, e que todas as informações relevantes sejam registradas para garantir uma assistência de saúde adequada.
